Neurologia (PGY 3): Poliklinikalla ja vähän muutakin

Olin useita viikkoja poliklinikalla Evy:n kanssa, viimeisen käytännössä yksin, sillä nuori sihteerimme kuoli yllättäen ja Yunis, joka oli sijoitettu klinikkaan kanssani, tarvitsi muutaman päivän hänen asioiden järjestämiseen (olivat hyviä ystäviä ja sihteerillä ei ollut sukua lähistöllä). Lisäksi jatkuvat lumimyrskyt aiheuttivat muutoksia aikatauluun kolmen peräkkäisen viikon aikana.

Kokonaispotilasmäärä yhtä erikoistujaa kohden on maksimissaan 6/päivä. Koska potilaista osa jättää saapumatta, liikkuu normaali päivittäinen potilasmäärämme jossain 3-5/tyyppi/päivä välillä ja lumimyrskypäivinä 1-2/tyyppi/päivä, paitsi Juno-myrskyn aikaan, jolloin klinikka oli kiinni. Aamupäivisin tiistai-ja torstaiaamuja lukuunottamatta otimme vastaan yleisneurologia potilaita kuten päänsärkyä, puudutuksen tunnetta, kävelyvaikeutta ym. Iltapäivät torstaita lukuunottamatta olivat jotain suppeaa erikoisalaa kuten muistihäiriöitä, lihastauteja, epilepsiaa tai liikehäiriöitä. Tiistaiaamupäivisin oli toiselle meistä muutama selkäydinnestenäytteenotto, toiselle vapaa aamu, ja torstaisin aamupäivällä MS-tauteja ja iltapäivästä oma viikottainen normiklinikkamme. Plussapuolia poliklikalla on päivän arvattavuus, ehdottomia miinuspuolia se, että jokainen potilas täytyy nähdä oman vastaanoton lisäksi myös erikoislääkärin kanssa, mikä pahimmillaan aiheuttaa potilaalle kaksinkertaisen vastaanoton. Paperitöistä en myöskään tykkää, mutta niiltä ei täällä pysty välttymään missään. Sanelusta tykkään sen sijaan kovasti. On erittäin toimiva systeemi, kun voi sanella puhelimella. Joku sen jossain päin maailmaa kirjoittaa. Yleensä lähes virheettömästi ja todella nopeasti; teksti on usein tarkistettavana vain muutama tunti sanelun jälkeen, vaikka olisi sanellut sen kiireettömänä (niinkuin poliklinikkatekstit "Letter to Provider" aina tehdään).

Sivujuonteena mahdolliselle kiinnostuneelle esimerkki tyypillisestä tekstistä klinikalla. "Letter to Provider" on seuraavanlainen (kuvitteellinen potilas, jolla on diabeettinen neuropatia).

Dear Dr. X (potilaan omalääkäri),

We had a pleasure of seeing you patient Ms. Z in our clinic today on Jan 28, 2015 as a follow-up due to her ongoing issues with gait. As you know, she is an extremely pleasant 86 year old woman with diabetes, hypertension, and hyperlipidemia who was previously seen in our clinic in November 11, 2014. Please see "Letter to provider" from that date for further details. Briefly, as you know, she has complained problems with walking for 1.5 years. ...

In the interim, she has continued to fall easily. ...

In terms of her work-up, she has had the following laboratory tests and imaging studies, which showed..

REVIEW OF SYSTEMS is positive as above and negative for all other 14 systems.

PREVIOUS MEDICAL HISTORY: Diabetes, hypertension, hyperlipidemia, gallbladder operation, GERD, hypothyroidism...

SOCIAL HISTORY: Patient is married, lives with husband. She denies smoking, alcohol and illegal drugs. She is retired school teacher. She continues to drive and is active in daily living.

FAMILY HISTORY: Noncontributory.

ALLERGIES: NKDA (=no known drug allergies)

HOME MEDICATIONS: Aspirin 81 mg daily, Lisinopril 10 mg daily, Metformin 1gm BID, Synthroid 50 mcg daily...

PHYSICAL EXAMINATION:
Vitals: Height 5'4'', Weight 140 lb, BP 140/90, HR 79
Mental: Patient is alert, oriented to time, place and situation, able to provide good history. Her speech is fluent, there are no paraphasic errors or dysarthria. She is able to read, repeat, name and write. Her MoCA-score is 29/30 loosing one point in delayed recall.
CN: Pupils are 2 mm, reactive to light and accommondation. EOMI, no nystagmus. Visual fields are full. Discs are sharp. Sensation to light touch and temperature are symmetric in the face. No facial asymmetries. Normal hearing. Tongue and uvula in midline, gag reflex normal. Able to shrug shoulders and turn the head against resistance symmetrically.
Motor: Normal tone in all extremities. Strenght 5/5 in all extremities from proximal to distal parts.
Sensory: Intact to light touch, pinprick, vibration, temperature and join position sense in all extremities with the exception of bilateral lower extremities up to mid-shin.
Reflexes: 2+ Biceps, triceps, brachioradialis bilaterally, patellae 1+, ankles 0, toes downgoing. 
Gait: Patient is able to walk without assistance cautiously while keeping her eyes open. Romberg is unsteady. She is unable to tandem.
Coordination: Finger-nose and Heel-shin testing normal bilaterally.
Cardiac: Regular rhythm, no murmurs, or gallops. 
Lungs: CTAB.
Abdomen: Soft, nontender, not distended, bowel sounds positive.

Laboratory studies include...

Imaging studies include...

EMG shows bilateral neuropathy involving ...

ASSESSMENT AND PLAN: 86 year old woman with diabetes, hypertension, and hyperlipidemia who has suffered from gait disturbance and numbness of lower extremities during the last 1.5 years. Examination shows neuropathy, consistent with her complains and EMG. Her last A1C was 9.7. Her neuropathy is likely caused by poorly controlled diabetes.

RECOMMENDATIONS:
- Please adjust the patients treatment for diabetes
- ...
- ...
- No further testing needed
- We did not schedule any appointments in our clinic, but are happy to see her in case needed

Thank you for letting us be involved. Plan was discussed with Dr. Y, neurology attending.

Klinikkapalvelun lisäksi tein muutaman myöhäisen illan. Yövuoroissa oli ensin Kelly, jonka kanssa minulla yleensä menee oikein mukavasti. Tein molempina iltoina 3 konsultaatiota, ja pääsin lähtemään viimeistään yhdeksältä. Ei siis paha lainkaan. Viimeiset kaksi iltaa tein yhdistettynä poliklinikan kanssa, mikä tietenkin teki niistä vähän raskaampia. Yövuoroissa tuolloin oli Firas, joka ystävällisesti päästi minut lähtemään jopa ennen yhdeksää. Mikä oli tarpeen, sillä olin tosi väsynyt jatkuvissa lumimyrskyissä tai niiden jälkimainingeissa ajamisesta.

Jaksoon mahtui kuusi koulun lumipäivää, joista yksi oikeasti oli lumipäivä minullakin, muut lasten koulun lumipäiviä. Nyt minulla ja lapsilla alkaa loma. T harmillisesti opettaa koko viikon.