Ensimmäinen osastojakso yliopistosairaalassa

Kirjoitin pitkän tekstin yliopistosairaalajaksostani, deletoin sen ja tallensin. Liian työn tekeminen ei selvästikään ole hyväksi aivojen terävälle toiminnalle. Aloitan siis alusta. Tämä teksti kokoaa yhteen kokemukseni jakson ajalta. Perheen tapahtumat ilmaantuvat omaksi tekstikseen hieman myöhemmin. Ellen sitten ehdi deletoimaan ensin.

Keskimääräinen 79 tuntia viikossa aktiivista työtä neljän viikon aikana sai aikaan melkoisen univajeen. Maksimipotilasmäärä kahdesta internistä ja vanhemmasta erikoistujasta koostuvaa tiimiä kohden on 10+10. Ei paha. Mutta, kumpikin intern saa päivittäin maksimissaan 2 (arkisin) tai 3 (viikonloppuisin) uutta potilasta - kuitenkin siten, ettei potilasmäärä minään ajankohtana ylitä 10/intern. Ei edelleenkään paha. Alla käyn läpi, miksi aikaa sairaalalla kuitenkin niin hirveästi saa kulumaan.

1. Paperityöt: Paperityöt sisältäen sekä kirjaimelliset paperityöt että tietokoneella näppäilyn, vievät ison osan päivästä. Tässä jaksossa käyn ne läpi erilaisiin tilanteisiin jaoteltuna.

A. Uusi potilas: Kun uusi, sairaalaan sisäänkirjoitettava potilas on päivystyksessä, saa vanhempi erikoistuja siitä tiedon. Otamme vastaan oman maksimimäärämme puitteissa potilaita aina klo 17.59 saakka. Olin eräänä perjantaina lähes valmis jo lähtemään, kun sain klo 17.58 tiedon uudesta potilaasta - lähdin sitten kotiin klo 21 - erityisesti paperitöiden vuoksi, joihin viimein kirjoituksessani pääsen. Jokaisesta uudesta potilaasta laaditaan History and Physical eli tuloteksti sisältäen tulosyyn, nykysairauden, aiemmat sairaudet, kotilääkityksen, allergiat, sukusairaudet, sosiaalisen tilanteen, statuksen, tehdyt laboratorio-, röntgen-, ja EKG-tutkimukset sekä ongelma kerrallaan suunnitelman. Pitkä teksti. Yleensä se näpytellään tietokoneelle, joka onneksi ottaa osan tiedoista potilaan vanhoista teksteistä (mikä toisaalta tekee asiasta joskus jopa monimutkaisempaa), toisinaan se kirjoitetaan käsin. Viimeksi mainittu tapahtuu, mikäli potilas kirjataan jonkin suppean erikoisalan potilaaksi kuten hematologia, munuaistaudit, endokrinologia, elinsiirrot ja vielä vähän aikaa sitten keuhkotaudit ja gastroenterologia. Tulotekstin lisäksi potilaalle kirjoitetaan käsin erilliselle lomakkeelle kaikki hänen lääkkeensä annosteluineen, määräykset osastolle siirtämiseksi sekä kaikki mahdolliset muut lomakkeet, mikäli tarpeen (verenohennuslääkityslomake, insuliiniannostelulomake ym. - lomakkeita on kaikkiin mahdollisiin tilanteisiin).

B. Progress Note: Jokaisesta osastolla olevasta potilaasta laaditaan päivittäin Progress Note, joka on käytännössä sama kuin Milfordissa. Jälleen riippuen siitä, onko potilas yleissisätautien vai suppean erikoisalan hoidossa, se laaditaan joko näpyttäen tai käsin kirjoittaen. Niin hassulta kuin se kuulostaakin, käsinkirjoittaminen on melkein nopeampaa kuin näpyttäminen, vaikka osa tiedoista onkin mahdollista kopioida edelliseltä päivältä. Progress Note sisältää tulosyyn, potilaan kokemuksen, tapahtumat edellisen vuorokauden ajalta, statuksen, kaikki tehdyt tutkimukset sekä ongelma kerrallaan sen, mitä on jo tapahtunut ja mitä suunnitellaan jatkoon. Lisäksi se sisältää tiedon siitä, että potilaan ja perheen kanssa on suunnitelmasta keskusteltu ja sen, mitä katetreja ym. potilaassa edelleen on (kuten virtsakatetri, laskimokatetri, valtimokatetri, Holter-rekisteröinti). Lopuksi otetaan kantaa potilaan mahdollisesti eteentulevaan elvytystilanteeseen (Full code (tehdään kaikki mahdollinen), DNR/DNI (ei elvytetä), CMO (=comfort measures only; potilaan annetaan kuolla)), nesteytykseen/ravitsemukseen, laskimotukosten ennaltaehkäisyyn sekä suunnitelmaan siitä, koska potilas olisi mahdollista kotiuttaa/siirtää kuntoutukseen.

C. Uloskirjoitus: Kun viimein saapuu päivä, jolloin potilas on valmis kotiutettavaksi tai siirrettäväksi eteenpäin, on aika massiiviselle näpyttämiselle. Kaikista laaditaan ensin PDI (=Patient Discharge Instructions), mikä tarkoittaa yksinkertaisella englannilla kirjoitettua kertomusta siitä, mitä kaikkea on tapahtunut ja miksi, ja mitä jatkossa tulee tapahtumaan. Potilaan kontrollikäynnit varataan itse soittamalla ko. tahoille. Aina potilaan omalle lääkärille, mutta usein myös monelle erikoislääkärille - tyypillisimmin endokrinologille diabeteksen vuoksi tai nefrologille munuaisongelmien vuoksi. Aikaa kuluu. Kun ohjeet ovat valmiit, verrataan potilaan kotilääkelistaa (sitä, jonka itse olen tulovaiheessa käsin kirjoittanut) ja potilaan huoneessa olevaa hoitajan pitämää lääkelistaa ja laaditaan niiden pohjalta kotiutuslääkelista näppäilemällä ohjelmaan. Kun lääkelista on valmis, palataan PDIn pariin ja ohjelman tehtyä siitä ja lääkelistasta kombinaation, printataan itse se laitettavaksi potilaan kansion etulehdelle kaikkien reseptien kanssa. Samaan kansioon kirjataan käsin maaginen sana "Discharge" ja potilas on valmis lähtemään. Mutta paperityöt eivät lopu tähän. Jokaisesta potilaasta luonnollisesti laaditaan Discharge Summary eli tutummin epikriisi. Niiden suppeiden erikoisalojen kohdalla, jossa kaikki tähän saakka on tapahtunut käsin raapustaen, on epikriisi tehtävissä sanellen. Mikä itseasiassa on kielitaitoni puitteissakin kaikkein nopeinta. Mutta, suurin osa potilaista ei kuulu tähän joukkoon. Epikriisi sisältää kaiken alusta loppuun:  tulosyyn, nykysairauden, aiemmat sairaudet, kotilääkityksen, allergiat, sukusairaudet, sosiaalisen tilanteen, statuksen, kaikki tehdyt laboratorio-, röntgen-, ja sydäntutkimukset sekä ongelma kerrallaan tapahtumat ja suunnitelman sairaalan ulkopuolelle ottaen kantaa ruokavalioon, aktiivisuuteen, ja autolla-ajoon sekä tuoden esiin seurantakäynnit ja lääkityksen uloskirjautumisen jälkeen. Tosi pitkä teksti.

D. Määräykset: Potilaan ollessa sairaalassa kaikki määräykset kirjoitetaan käsin potilaan kansioon. Määräyksessä pitää olla selvästi aika, oma allekirjoitus, leima ja hakulaitteen numero. Muuten se ei ole pätevä. Kun määräys on laitettu kansioon, sihteeri skannaa sen, ilmoittaa tarpeellisille tahoille (kuten hoitaja, röntgen tai apteekki), ja homma lähtee etenemään. Tai lähtee, mikäli kaikki tarpeelliset lomakkeet on myös täytetty ja skannattu. Tämä käsinkirjoitettavat määräykset ja lomakkeet on omassa mielessäni kaikkein pahin asia osastolla. Se määrä aikaa, mikä menee juostessa ympäri sairaalaa antamassa määräyksiä ja täyttämässä lomakkeita, on aivan pöyristystyttävä. Miten voi olla mahdollista, että määräyksiä vielä annetaan käsinkirjoittaen?

E. Sign Out: Joka päivä töiden päätteeksi iltakuuden ja omalla kohdallani iltakymmenen välillä käydään kertomassa yövuorolaiselle pääkohdat listan potilaista. Tätä varten pitää laatia jokaisesta suunnitelma erillisen ohjelman avulla.Näpytys jatkuu. Onneksi isosta osasta potilaita on suunnitelma valmiina jo edellisiltä päiviltä, mutta kyllä niihin muutamaan uuteenkin aikaa saa riittävästi uppoamaan.

2. Potilaskierrot: Vaihdamme aihetta. Potilaskierto on luonnollisesti pääosa työstä osastolla, niinkuin kuuluu ollakin. Ennen kierron alkua olen tarkistanut jokaisen potilaani tapahtumat edellisen yön ajalta sekä yövuorolaiselta että hoitajien merkinnöistä sekä kirjannut ylös jokaisen verenpaineen, pulssin, hengitystiheyden, happisaturaation, lämpötilan ja tärkeimmät laboratoriotulokset. Niinpä kiertäminen onnistuisi melko nopeasti, mikäli saisin tehdä sen omaan tahtiini. Vaan kun en saa. Kierrämme joko hitaasti tai vieläkin hitaammin erikoislääkäristä riippuen pysähtyen ennen jokaiseen huoneeseen menoa käymään läpi kaikki olennaiset tiedot kuhunkin potilaaseen liittyen. Mikä on tietenkin hyvä. Mutta joskus tuskastuttavan hidasta, varsinkin erikoislääkärin vaihduttua, jolloin kaikki potilaat ovat hänelle vieraita. Hitautta lisää se, että potilaat saattavat sairaalan hyvästä yrityksestä huolimatta sijaita monessa eri kerroksessa. Ennätykseni on 6 yleissisätautipotilasta viidessä eri kerroksessa. Yleissisätautikierron päätyttyä on aika käydä kiertämässä suppean erikoisalan potilaat. Se sentään onnistuu omaan tahtiin, sillä käytännössä vain keskustelemme ko. erikoislääkärin kanssa jälkikäteen suunnitelmasta. Erikoistumisohjelman tavoite on, että kaikki kierrot olisivat ohi klo 12 meetingiin mennessä. Harmi, etteivät erikoislääkärit aina tätä huomioi - olen pahimmassa tapauksessa ollut kiertämässä vielä klo 15 aikaan.

3. Konsultaatiot: Muiden erikoisalojen avunpyytäminen on luonnollinen osa hyvää hoitoa. Toiset kysyvät apua helpommin kuin toiset. Konsultaatioihinkin saa aikaa uppoamaan. Ensin pitää selvittää sairaalan verkosta, kuka ko. erikoisalan erikoistuja on konsultaatiovuorossa. Sitten lähettää hänelle hakusignaali. Odottaa puhelimen vieressä, että hän vastaa siihen. Selittää pääkohdat potilaasta ja mihin kysymykseen halutaan vastaus. Odottaa tunteja, että hän on ryhmänsä kanssa valmis antamaan vastauksensa. Ryhmä koostuu suppeaan alaan erikoistuvasta lääkärista, erikoislääkäristä, sekä vaihtuvasta määrästä nuorempia erikoistujia ja lääketieteenopiskelijoita. Parhaimmassa tapauksessa saan selityksen henkilökohtaisesti kasvotusten keskustellen, melko hyvässä tapauksessa puhelimitse ja huonoimmassa käsinkirjoitettua konsultaatiovastausta tavaten (onneksi harvoin).

4. Koulutukset: Koulutusta olisi mahdollista saada paljon ja meetingeihin on osallistumisvelvollisuus. Harmi vaan, että velvollisuus ei paljon auta, mikäli kierto on kesken. Aamu- ja röntgenmeetingint menevät ohi aina, keskipäivän meeting usein, ja kaksi kertaa viikossa oleva todella pakollinen iltapäivän koulutussessio on niin keskellä kaikkein kiireisintä aikaa, että mikäli sinne on saanut mennyksi, ajatukset harhailevat tekemättömissä töissä. Että se siitä hyvästä yrityksestä oppia jotain osastojakson aikana. Meetingit ovat osa koulutusta jälleen osastojakson jälkeen.

5. Irtotapahtumia: Lopuksi irtotapahtumia ja -huomioita neljän viikon jakson ajalta. Vanhempi erikoistujani oli oikein mukava, alunperin Albaniasta lapsena tänne muuttanut nuori nainen, jonka kanssa yhteistyö oli mitä mukavinta. Hän teki kaikkensa, jotta työnteko olisi meille kaikille siedettävämpää. Hän mm. huolehti isosta osasta sisäänkirjoitettavia potilaita silloin, kun olimme toisen internin kanssa hukkuneet muuhun työhön. Tämä toinen intern oli myös oikein ihastuttava nuori, eurooppalaisennäköinen nainen Puerto Ricosta, joka oli vilpittömän kauhistunut kuultuaan, minkälaisessa lämpötilassa olen joskus ulkoillut (-44 astetta Inarissa). Tiimissämme oli myös kaksi lääketieteenopiskelijaa, joista toinen, kolmannen vuoden Massachusetts-lähtöinen nuori nainen oli niin omatoiminen ja tehokas, että hänen panostuksestaan todella oli apua - hän käytännössä hoiti omat potilaansa niin juurta jaksaen, että minun tehtäväni oli toimia vain henkilönä, jolta voi tarvittaessa kysyä neuvoa. Toinen, neljännen vuoden Kenia-lähtöinen, Georgiassa opiskeleva turbaanipäinen mies taas oli ihan käsittämättömän epävarma ja hidas, ja usein toivoin, ettemme olisi jakaneet niin monen potilaan hoitoa hänen kanssaan - yhtään liioittelematta hän teki työnteostani vielä hitaampaa, sillä käytännössä jouduin tekemään kaiken uudelleen hänen perässään. Näin meitä on moneen lähtöön. Potilastapauksista ei luonnollisesti ole asianmukaista jakaa, mutta mieleeni kyllä jäivät endokardiittia sairastaneen miehen yhtäkkinen kuolema, n. 300kg painava jatkuvasti jotain syövä mies sekä minua Dr. Finlandiksi kutsunut hauska mummeli.

Nyt osastojakso on ohi, ja on aika keskittyä munuaistauteihin. Mikä tuntuu aika jännittävältä erityisesti, koska joudun lähtemään tien päälle samaan aikaan, kun se on suurelta osalta muuta väkeä kielletty. Hurrikaani Sandy on tänään äreimmillään. Palaan siihen ja perheen tapahtumiin myöhemmin.